Ausdrucken und persönlich unterschrieben per Post oder Fax an:

Bürgerverein Tönisvorst gegen Fluglärm e.V.

Haferkamp 60, 47918 Tönisvorst - Fax: 02151/970387

   B E I T R I T T S E R K L Ä R U N G

Hiermit erkläre ich meinen Beitritt zum Bürgerverein Tönisvorst gegen Fluglärm e.V.

Meinen Jahresbeitrag lege ich auf ........…Euro (Minimum 10 €) fest und werde ihn

r a) unaufgefordert bis zum 01.01. eines jeden Jahres auf das Konto des Vereins

bei der Sparkasse Krefeld (BLZ 320 500 00), Kto-Nr. 16634 überweisen,

r b) einfach und jederzeit widerrufbar durch Lastschriftverfahren (siehe unten)

einziehen lassen.

Meine Anschrift (bitte in Blockschrift) lautet:

Vor- und Zuname: ........................................................................

Straße und Hausnr.: ........................................................................

PLZ und Ort: ........................................................................

Telefon: ...................... E-Mail .........................................

Ort/Datum: ...................... Unterschrift: .........................................

Das Lastschriftverfahren ist jederzeit widerrufbar. Bitte füllen Sie folgenden Abschnitt aus:

E I N Z U G S E R M Ä C H T I G U N G

Hiermit ermächtige ich den Bürgerverein Tönisvorst gegen Fluglärm e.V. bis auf Widerruf die von mir zu entrichtenden Mitgliedsbeiträge bei Fälligkeit zu Lasten meines

Kontos Nr. .................................

bei der ................................. (Bank/Sparkasse)

BLZ .................................

durch Lastschrift einzuziehen.

Wenn mein Konto die erforderliche Deckung nicht aufweist, besteht seitens des kontoführen-den Kreditinstituts keine Verpflichtung zur Einlösung.

Ort/Datum/Unterschrift: ....................................................................